Kreuzen Sie bitte das Kästchen an, das am zutreffendsten Ihre Situation während der vergangenen Woche beschreibt.

Wie sehen Sie sich, wenn Sie sich mit anderen Menschen verständigen? (z.B. durch Sprechen, Zuhören, Schreiben, Gebärdensprache)?

Wie oft haben Sie Schlafprobleme?

Wie oft fühlen Sie sich wertlos?

Wie oft sind Sie verärgert?

Wenn Sie über Ihre Mobilität und die Verwendung von eventuellen Hilfsmitteln wie Rollstühlen, Rollatoren oder Gehstöcken nachdenken:

Ist Ihnen jemals danach, sich zu verletzen?

Wie begeisterungsfähig fühlen Sie sich?

Wenn Sie auf die letzten sieben Tage zurückblicken, wie oft waren Sie besorgt?

Wie leicht fällt es Ihnen, sich zu waschen, sich um Ihr Aussehen zu kümmern, zur Toilette zu gehen, sich an- und auszukleiden oder zu essen?

Wie oft fühlen Sie sich glücklich?