Kreuzen Sie bitte das Kästchen an, das am zutreffendsten Ihre Situation während der vergangenen Woche beschreibt.

Wie sehr können Sie Ihrem Empfinden nach die Probleme des Lebens meistern?

Wie starke Schmerzen oder Beschwerden verspüren Sie?

Wie sehr erfreuen Sie sich an Ihren engen Beziehungen (zu Familie und Freund:innen)?

Wie häufig beeinträchtigen Schmerzen Ihre üblichen Aktivitäten?

Wie oft empfinden Sie Freude?

Wie sehr stellen Sie Ihrem Empfinden nach eine Belastung für andere Menschen dar?

Wie zufrieden sind Sie mit Ihrem Leben?

Wie würden Sie Ihr Sehvermögen einschätzen (gegebenenfalls unter Verwendung Ihrer Brille oder Kontaktlinsen)?

Wie oft haben Sie Ihrem Empfinden nach Ihr Leben voll im Griff?

Wie viel Unterstützung benötogen Sie bei der Erledigung von Hausarbeiten (z.B. Zubereiten von Speisen, Putzen oder Gartenarbeiten)?