Kreuzen Sie bitte das Kästchen an, das am zutreffendsten Ihre Situation während der vergangenen Woche beschreibt.

Wie oft fühlen Sie sich gesellschaftlich isoliert?

Wie würden Sie Ihr Hörvermögen einschätzen (gegebenenfalls unter Verwendung Ihres Hörgerätes) ?

Wie oft fühlen Sie sich niedergeschlagen?

Welche Auswirkungen haben Ihre engen und intimen Beziehungen (einschließlich sexueller Beziehungen) auf Sie?

Wie oft haben Sie sich in den letzten sieben Tagen verzweifelt gefühlt?